Tratamiento

Cirugía
Es una de las herramientas principales y en general la primera en utilizarse para el tratamiento de la mayoría de los tumores cerebrales. En algunos de ellos puede ser suficiente para controlar la enfermedad.

Los objetivos principales de la cirugía son:

    • Obtener tejido tumoral para poder realizar un diagnóstico histológico preciso, es decir, para saber ante qué tipo de tumor cerebral nos encontramos
    • Realizar la máxima resección posible pero conservando la máxima función a la vez; lo que en muchas ocasiones da lugar a que la cirugía de los tumores cerebrales no permita una resección completa del tumor.
    • La cirugía permite también descomprimir los tejidos sanos lo que conlleva una importante mejoría de los síntomas que presentan los pacientes, mejorando su funcionalidad y su calidad de vida.
    • En diferentes estudios se ha podido demostrar claramente que cuando la resección del tumor cerebral es completa el pronóstico mejora significativamente frente a cuando solo se puede hacer una biopsia, como ocurre en pacientes en los que el tumor está cercano a zonas que rigen funciones críticas y la resección no es posible.
    • La cirugía es siempre de gran complejidad pero cuenta hoy en día con nuevas tecnologías que permiten en gran medida, resecciones más completas con menor riesgo de secuelas. Entre las diferentes técnicas se encuentran:
    • La estereotaxia que permite localizar el tumor mediante un sistema geométrico que nos sitúa el punto más adecuado para la biopsia.
    • Los sistemas de neuronavegación que son instrumentos informáticos que fusionan las imágenes radiológicas durante la intervención para una mejor definición de la extensión del tumor en quirófano.
    • El mapeo funcional cortical intraoperatorio. Se trata de un sistema que permite localizar áreas elocuentes y así evitar el daño de esas zonas durante la intervención.
    • La fluorescencia que permite al neurocirujano conocer mejor durante la intervención la zona en donde se encuentra el tumor.

En algunos tumores cerebrales tras la cirugía, se realizará de forma precoz (menos de 72 horas) una resonancia que nos permitirá conocer el resultado de la misma y a la vez nos servirá de base para ver la evolución del tumor y el efecto de los diferentes tratamientos posteriores.

Otras técnicas diagnósticas como la tomografía por emisión de protón único con Talio 201 (SPECT-Talio 201), la resonancia con espectroscopia o la tomografía por emisión de positrones (PET), pueden ayudarnos a aclarar la existencia o no de enfermedad residual.
La cirugía puede llevar asociada un incremento del riesgo de complicaciones como empeoramiento de los síntomas neurológicos, convulsiones, infecciones, hemorragias, pérdida de líquido cefalorraquídeo y otras de carácter más general, como pueden ser episodios trombóticos, infarto, hemorragia digestiva, etc.

Radioterapia
Es otra herramienta fundamental para el tratamiento de los tumores cerebrales. Consiste en el envío de partículas ionizadas de alta energía contra las células del tumor. El objetivo es producir daños en su material genético que facilitará la muerte celular del tumor. Esta forma de tratamiento se realiza por médicos especialistas en oncología radioterápica.

La radioterapia puede dañar también el tejido que rodea al tumor y para minimizar este efecto se fracciona la dosis total a administrar a lo largo de varios días o semanas. Los oncólogos radioterápicos, con la ayuda de los radiofísicos establecen sobre una tomografía axial computarizada (TAC), una resonancia y/o sobre una PET, la localización del tumor, para definir el área que debe ser irradiada. Es lo que se conoce como planificación del tratamiento.

La radioterapia puede aplicarse mediante distintas técnicas; cada una de ellas puede tener diferentes indicaciones según la extensión de la irradiación y el tipo tumoral. La dosis que se necesita alcanzar para el control de la enfermedad depende de la naturaleza del tumor y también de la localización.

La radioterapia tiene un papel fundamental también en aquellos pacientes con metástasis cerebrales, con gliomas de alto grado y con tumores irresecables. En los tumores de bajo grado puede ser conveniente esperar a una evolución más tardía para administrarla. La indicación de la misma se decidirá por parte del oncólogo radioterapeuta en el seno de un comité multidisciplinar.

Existen diversas modalidades de administración de radioterapia

  • Radioterapia externa convencional: Utiliza distintos haces de irradiación externa para irradiar el volumen tumoral y minimizar la cantidad de tejido sano circundante irradiado, y con ello, la toxicidad. El tratamiento es administrado, durante varios días o semanas, recibiendo dosis diarias iguales. Durante el tratamiento el paciente es inmovilizado con una máscara para asegurar los puntos de irradiación durante todo el tratamiento.
  • Radioterapia externa estereotáxica: Es una irradiación externa en la que el volumen de irradiación es pequeño y sobre él que se alcanzan dosis más altas en una sola sesión. El campo de irradiación se determina mediante un sistema de ejes de coordenadas colocado en el paciente, que permite localizar con precisión el punto de irradiación. Es precisa la utilización de una maquinaria específica como puede ser el acelerador lineal, o un gammaknife (una unidad de cobalto modificada para un tratamiento multiplanar) o un ciberknife (con sistema robótico que permite delimitar mejor el área de irradiación). Puede ser útil en pacientes con metástasis cerebrales y en algunos casos de tumores cerebrales seleccionados.
  • Radioterapia intersticial o braquiterapia: Consiste en implantar sobre el área tumoral, catéteres como fuentes de irradiación (por ejemplo, agujas de iridio192, etc) que alcanzan dosis terapéuticas alrededor de dicha área evitando la irradiación del tejido sano a distancia. Estas técnicas son altamente especializadas y pueden ser utilizadas en el tratamiento de los tumores cerebrales.
  • Terapia con haces de partículas: Se utilizan unas partículas llamadas protones o neutrones en centros muy especializados, puesto que es preciso un ciclotrón para generarlas. La principal ventaja de estas técnicas es la posibilidad de circunscribir de forma más precisa el área de irradiación. Aunque se han utilizado para algunos tipos especiales de tumores, están por definir sus indicaciones y sus ventajas frente a las formas de tratamiento convencional.
  • Radioterapia externa hiperfraccionada: Es una forma de radioterapia externa en la que con un mayor número de fracciones y dosis por día, se pretende aumentar la capacidad de destrucción del tejido tumoral. Puede ser estereotáxica, si se quiere irradiar un pequeño volumen pudiendo ser de utilidad en casos seleccionados.
  • Radioterapia de intensidad modulada: Es un sistema por el cual se consigue dar dosis más altas en unas áreas del tumor y dosis más bajas en otras áreas; el objetivo es alcanzar las dosis adecuadas en todos los tejidos tumorales, con la menor toxicidad de los tejidos circundantes. Se van conociendo en función de estudios recientes, aquellas localizaciones donde puede mejorar los resultados de la radioterapia externa convencional.

La radioterapia puede tener efectos secundarios que serán diferentes dependiendo del momento en el que se produzcan

  • Agudos: Aparecen horas o días tras el inicio del tratamiento y son transitorios; consisten generalmente en dolor de cabeza o empeoramiento de los síntomas neurológicos. Estos efectos son producidos por aumento del edema asociado al tumor y pueden ser tratados con esteroides.
  • Toxicidades diferidas tempranas: Pueden aparecer desde seis semanas hasta seis meses después de finalizar la radioterapia. Son producidas por un daño neurológico reversible y causan empeoramiento de los síntomas neurológicos, tratándose también con esteroides. Clínicamente pueden ser similares a los cambios que se producen en el paciente cuando está aumentando el tamaño del tumor y en estos casos, pueden ser precisos estudios radiológicos y tratamiento médico.
  • Toxicidades tardías: Pueden aparecer años después de finalizar la radioterapia y se producen por destrucción o muerte celular del tejido cerebral (radionecrosis); los síntomas son también similares a los que produce el crecimiento tumoral precisando como en el caso anterior un diagnóstico preciso y un tratamiento.
    Otro efecto indeseable tardío es el daño cognitivo que puede oscilar entre un ligero daño neurológico y una auténtica demencia. También aunque muy poco frecuente pueden aparecer tumores radioinducidos u otras toxicidades como la pérdida de la agudeza visual o déficits hormonales.

Quimioterapia
De forma histórica, denominamos quimioterapia al conjunto de medicamentos que utilizamos para el tratamiento específico del cáncer. Hoy en día este término quizás no sea el más apropiado puesto que existen nuevos medicamentos contra el cáncer que no son quimioterapia como tales y que denominamos biológicos por haber sido desarrollados a partir de nuevos conocimientos a nivel molecular y con mecanismos de acción diferentes y más selectivos en general que la quimioterapia. A diferencia de los medicamentos clásicos considerados como quimioterápicos, los biológicos son fármacos que en general aunque no siempre, tienen una diana que podemos determinar y contra la que van dirigidos. De alguna forma constituyen una nueva y creciente familia de medicamentos que conforman la denominada medicina personalizada. En muchos tumores y por ende los tumores cerebrales utilizamos hoy en día esquemas de tratamiento que combinan tanto quimioterapia como medicamento biológico al haber demostrado estos que mejoran en muchos casos los resultados obtenidos previamente con la quimioterapia sola.

Tanto la quimioterapia como los biológicos pueden según cuales ser administrados por vía oral, intravenosa o local y tienen la capacidad de difundirse por todo el organismo por lo que pueden actuar en diferentes órganos. El objetivo principal es el de destruir las células tumorales. En el caso de los tumores cerebrales existen dos importantes dificultades históricas en cuanto al tratamiento con fármacos que son la existencia de una barrera natural denominada hematoencefálica (BHE) que protege al sistema nervioso central de la llegada de sustancias tóxicas por la sangre y la resistencia histórica de estos tumores al tratamiento antitumoral.

Sin embargo, la situación actual ha experimentado un cambio muy importante pues disponemos de nuevos medicamentos (quimioterapia y biológicos) que están mejorando la eficacia de forma significativa.

En general, el tratamiento de los tumores cerebrales con medicamentos se administra después de la cirugía y asociado o no a la radioterapia según sea un tipo de tumor u otro. En ocasiones también se administra antes de la cirugía con el objetivo de reducir el tamaño del tumor o porque la cirugía no puede llevarse a cabo. En el glioblastoma que constituye el tumor cerebral de alto grado más frecuente, la quimioterapia con temozolomida ha demostrado un claro beneficio y constituye hoy en día el estándar de tratamiento asociado a la radioterapia tras la cirugía. Investigaciones en curso con fármacos biológicos tratan de mejorar los resultados actuales y podrían modificar próximamente el estándar actual.

En otros tumores de alto grado como los denominados oligodendrogliomas o los oligoastrocitomasanaplásicos, la quimioterapia con un esquema denominado PCV constituye también un estándar de tratamiento, siendo estos tumores más sensibles a la quimioterapia que el glioblastoma. La temozolomida, por su buen perfil de toxicidad y eficacia, se está introduciendo como alternativa a este esquema, también en oligodendrogliomas u oligoastrocitomasanaplásicos. Otros tumores cerebrales poco frecuentes como el meduloblastoma o el linfoma del SNC, o los tumores germinales del SNC son también sensibles a la quimioterapia y esta forma parte del tratamiento. La actividad de la quimioterapia en otros tumores cerebrales es marginal y se encuentra en evaluación en diferentes ensayos clínicos.

Otro aplicación de la quimioterapia puede ser a nivel local es decir en el lecho dejado por el cirujano tras la extirpación del tumor durante la intervención habiendo demostrado también un beneficio en supervivencia asociado a la radioterapia posterior a la cirugía. Este efecto favorable se ha visto tanto en pacientes que son operados de una recaída como en aquellos sometidos a cirugía completa tras el diagnóstico inicial.

Tanto la quimioterapia como las terapias biológicas presentan efectos secundarios y por ello es muy importante conocerlos para poder prevenirlos y reducir sus efectos. En este sentido siempre que se administran estos tratamientos es imprescindible escuchar bien los consejos del oncólogo médico. Los efectos pueden ser variables según los medicamentos empleados. Pueden producir náuseas, vómitos, cansancio, pérdida de apetito, leucopenia (disminución del número de glóbulos blancos, que se relaciona con las defensas y la susceptibilidad a padecer infecciones), anemia, plaquetopenia (disminución del número de plaquetas, que puede producir hemorragias), etc. En el caso de las terapias biológicas los efectos secundarios suelen ser específicos de los mismos y variar con respecto a los de la quimioterapia.

Su oncólogo médico le informará de la toxicidad esperable con el tratamiento y la dosis empleada, así como de las medidas a tomar para su alivio.